INDUÇÃO DE OVULAÇÃO NO COITO : Para sua realização, são requisitos ter a presença de pelo menos uma trompa pérvia, capacidade de ovulação natural ou induzida e sêmen adequado. Quando se analisam os resultados de pacientes submetidas a coito programado podem-se encontrar taxas de sucesso por ciclo de 15 a 25% a depender fortemente da indicação. A fim de orientar sobre tentar ou não uma TRA de baixa complexidade, é importante saber que as melhores taxas de sucesso acontecem em casos de mulheres mais jovens, com períodos de exposição à concepção sem sucesso não muito longos e ausência de endometriose grave e condições seminais favoráveis. Quanto às condições seminais, há diversos parâmetros que podem ser utilizados como valores de corte, como:
* Mais de 16 milhões/ml de espermatozoides e 32% de móveis recuperados após teste de capacitação e mais de 4% de morfologia normal.

OBJETIVOS DA ESTIMULAÇÃO OVARIANA:
Objetiva-se o crescimento de 1-2 folículos dominantes.(8) O efeito colateral mais prevalente é a gestação múltipla, decorrente do excesso de recrutamento folicular. Certamente, ter mais folículos ovulatórios aumenta as chances de gravidez, mas também aumenta as chances de gestação múltipla, por isso o mais sensato é não ter mais que dois folículos pré-ovulatórios em pacientes mais jovens e ter no máximo três em pacientes com idade mais avançada. Folículos com diâmetro ≥ 14 mm são considerados de alto risco de ovular, portanto o procedimento deve ser suspenso (ou convertido em FIV) se houver número ≥ 4 de folículos ≥ 14 mm no dia do gatilho ovulatório com o uso de injeção com o HCG (ovidrel ou choriomom).

PROTOCOLOS PARA ESTIMULAÇÃO OVARIANA PARA BAIXA COMPLEXIDADE:
As opções com custo mais baixo e de maior facilidade de uso, com menos risco de resposta ovulatória excessiva, incluem o Letrozole 5mg/dia por 5 dias como primeira escolha ou o citrato de clomifeno 100 mg/dia como segunda escolha. O esquema com gonadotrofinas apresenta maior custo e maior chance de recrutamento folicular excessivo, e requer obrigatoriamente uma monitorização adequada. Pode ser utilizado hormônio folículo-estimulante (FSH) ou menotropina (gonadotrofina menopáusica humana – hMG) diariamente (de 37,5 a 75 UI/dia), com início no segundo ou terceiro dia do ciclo menstrual ou em dias alternados. Pode ser utilizado também o esquema combinado, para casos mais resistentes, com citrato de clomifeno 50-100 mg/dia (ou letrozol 2,5 a 5 mg/dia) durante cinco dias, com início no segundo ou terceiro dia do ciclo menstrual, e FSH/hMG (50-75 UI) no segundo e quarto dia do uso do citrato de clomifeno e diariamente a partir da suspensão do clomifeno (sexto dia).

ESCOLHA DE ESQUEMA
Depende de condições financeiras e experiência em tentativas anteriores, após exposição de custos e chances. Na escolha entre letrozol e clomifeno, há evidências de que o letrozol leva à taxa de gravidez mais elevada em mulheres com SOP, mas não em mulheres com ISCA.

MONITORIZAÇÃO:
A monitorização com ultrassonografia (US) é a ideal, pois controla o número de folículos recrutados e o tamanho do crescimento. A fim de facilitar, pode ser usada associada a testes urinários de ovulação, que podem predizer com boa confiabilidade o pico de hormônio luteinizante (LH). A US deve ser iniciada no sétimo dia da estimulação ovariana ou 3-4 dias após ter parado o Letrozol ou o clomifeno e os retornos a cada 1-3 dias, a depender do crescimento folicular.

GATILHO OVULATÓRIO:
O uso de gonadotrofina coriônica humana (hCG) é opcional, e evidências não definitivas não mostram superioridade em termos de chances de gravidez. Entretanto, seu uso facilita a programação do coito programado, já que se estima que a ovulação ocorra em cerca de 34 a 40 horas após a injeção. Independentemente do esquema de indução utilizado, uso do hCG (5.000 UI, se urinário, ou 250 mcg, de recombinante) pode ser realizado a partir da identificação de um folículo ≥ 18-20 mm, a critério clínico. Casais com relações regulares (2-3 vezes/semana) não necessitam de orientação adicional. Caso tenham baixa frequência de atividade sexual, deve-se orientar a utilização de hCG e a realização de atividade sexual nas próximas 36 horas.

FASE LÚTEA:
Embora as evidências científicas não sejam fortes, recomenda-se utilizar suporte de fase lútea, que pode ser feito com progesterona micronizada 200 mg/dia via vaginal ou didrogesterona 10 mg/dia via oral até a semana 7-10 de idade gestacional. A via oral é a preferida por deixar a vagina livre para o namoro.
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TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA (TRAS) – O QUE É PRECISO SABER PARA ORIENTAÇÃO EM CONSULTÓRIO:
As TRAs são usadas quando as intervenções clínicas e/ou cirúrgicas, destinadas à obtenção de gestação em casais inférteis, não são capazes de promover a gestação por si só. Nos dias atuais, cada vez menos procedimentos cirúrgicos são utilizados, tendo em vista os bons resultados das TRAs, além do maior conhecimento e maior disponibilidade. As TRAs podem ser consideradas de baixa complexidade e podem ser feitas em consultório geral. Elas incluem:
* indução de ovulação com coito natural e programado;
* indução de ovulação e inseminação intrauterina – IUI (nesse caso é preciso apoio laboratorial para o preparo seminal).

TÉCNICAS DE BAIXA COMPLEXIDADE – INDUÇÃO DE OVULAÇÃO NA INSEMINAÇÃO INTRAUTERINA (IIU) TAMBÉM CONHECIDO COMO INSEMINAÇÃO ARTIFICIAL (IA).

Para sua realização, são requisitos ter a presença de pelo menos uma trompa pérvia, capacidade de ovulação natural ou induzida e sêmen adequado. Quando se analisam os resultados de pacientes submetidas a IUI, podem-se encontrar taxas de sucesso por ciclo de 15% a 20%, a depender fortemente da indicação. A fim de orientar sobre tentar ou não uma TRA de baixa complexidade, é importante saber que as melhores taxas de sucesso acontecem em casos de mulheres mais jovens, com períodos de exposição à concepção sem sucesso não muito longos e ausência de endometriose grave e condições seminais favoráveis. Quanto às condições seminais, há diversos parâmetros que podem ser utilizados como valores de corte, como:
* Mais de 5 milhões de espermatozoides progressivos rápidos recuperados após teste de capacitação e mais de 3% de morfologia normal.

OBJETIVOS DA ESTIMULAÇÃO OVARIANA:
Objetiva-se o crescimento de 1-2 folículos dominantes. O efeito colateral mais prevalente é a gestação múltipla, decorrente do excesso de recrutamento folicular. Certamente, ter mais folículos ovulatórios aumenta as chances de gravidez, mas também aumenta as chances de gestação múltipla, por isso o mais sensato é não ter mais que dois folículos pré-ovulatórios em pacientes mais jovens e ter no máximo três em pacientes com idade mais avançada. Folículos com diâmetro ≥ 14 mm são considerados de alto risco de ovular, portanto o procedimento deve ser suspenso (ou convertido em FIV) se houver número ≥ 4 de folículos ≥ 14 mm no dia do gatilho ovulatório ou no dia da IUI.

PROTOCOLOS PARA ESTIMULAÇÃO OVARIANA PARA IIU:
As opções com custo mais baixo e de maior facilidade de uso, com menos risco de resposta ovulatória excessiva, incluem o citrato de clomifeno 100 mg/dia ou letrozol 5 mg/dia, durante cinco dias, com início entre o terceiro e o quinto dia do ciclo menstrual, sendo o Letrozole o de primeira escolha segunda a ESRHE e a ASRM. O esquema com gonadotrofinas apresenta maior custo e maior chance de recrutamento folicular excessivo, e requer obrigatoriamente uma monitorização adequada. Pode ser utilizado hormônio folículo-estimulante (FSH) ou menotropina (gonadotrofina menopáusica humana – hMG) diariamente (de 37,5 a 100 UI/dia), com início no segundo ou terceiro dia do ciclo menstrual ou em dias alternados. Pode ser utilizado também o esquema combinado, para casos mais resistentes, com citrato de clomifeno 50-100 mg/dia (ou letrozol 2,5 a 5 mg/dia) durante cinco dias, com início no segundo ou terceiro dia do ciclo menstrual, e FSH/hMG (50-75 UI) no segundo e quarto dia do uso do citrato de clomifeno e diariamente a partir da suspensão do Letrozole ou do clomifeno (sexto dia).

ESCOLHA DE ESQUEMA:
Depende de condições financeiras e experiência em tentativas anteriores, após exposição de custos e chances. A ASRM e da ESHRE recomendam como primeira linha o Letrozole com IUI. Na escolha entre letrozol e clomifeno, há evidências de que o letrozol também leva à taxa de gravidez mais elevada em mulheres com SOP, mas não em mulheres com ISCA.

MONITORIZAÇÃO:
A monitorização com ultrassonografia (US) é a ideal, pois controla o número de folículos recrutados e o tamanho do crescimento. A fim de facilitar, pode ser usada associada a testes urinários de ovulação, que podem predizer com boa confiabilidade o pico de hormônio luteinizante (LH). A US deve ser iniciada no sétimo dia da estimulação ovariana ou 3-4 dias após ter parado o clomifeno e os retornos a cada 1-3 dias, a depender do crescimento folicular.

GATILHO OVULATÓRIO:
O uso de gonadotrofina coriônica humana (hCG) é opcional, e evidências não definitivas não mostram superioridade em termos de chances de gravidez. Entretanto, seu uso facilita a programação da IUI, já que se estima que a ovulação ocorra em cerca de 36 a 40 horas após a injeção. Independentemente do esquema de indução utilizado, uso do hCG (5.000 UI, se urinário, ou 250 mcg, se recombinante) pode ser realizado a partir da identificação de um folículo ≥ 18-20 mm, preferencialmente 18 mm, a critério clínico. O horário entre IUI e HCG pode ser de 0 a 40 horas, sendo o melhor tempo entre 24 e 40 horas (evidência moderada). Casais com relações regulares (2-3 vezes/semana) não necessitam de orientação adicional. Caso tenham baixa frequência de atividade sexual, deve-se orientar a utilização de hCG e a realização de atividade sexual nas próximas 36 horas.

FASE LÚTEA:
Deve ser mantido repouso por 10 a 15 minutos (evidência moderada) após a IUI. Não há posições sexuais mais adequadas para serem recomendadas. Embora as evidências científicas não sejam fortes, recomenda-se utilizar suporte de fase lútea, que pode ser feito com progesterona micronizada 200 mg/dia via vaginal ou didrogesterona 10 mg/dia via oral até a semana 7-10 de idade gestacional.

INFERTILIDADE SEM CAUSA APARENTE, PRINCIPAL INDICAÇÃO PARA IIU:
Cerca de 30%-40% dos casais inférteis são considerados afetados por “infertilidade sem causa aparente” (ISCA). Esse diagnóstico é feito quando não há anormalidades dos sistemas reprodutivos feminino e/ou masculino claramente identificadas. A ISCA é inevitavelmente um diagnóstico por exclusão, após investigação “padrão”. O Comitê Internacional para Tecnologias de Reprodução Assistida por Monitoramento (ICMART) definiu a ISCA como “infertilidade em casais com função ovariana aparentemente normal, sem alterações de trompas de Falópio, útero e colo do útero, com coito adequado e com frequência regular, e função testicular aparentemente normal, com anatomia geniturinária masculina e ejaculação normais. Evidentemente, esse diagnóstico depende das metodologias diagnósticas utilizadas, e não é infrequente a ocorrência de casos inicialmente rotulados de ISCA, que, ao serem submetidos a laparoscopia, apresentam endometriose mínima, não diagnosticada previamente por métodos de imagem.
Assim, são bastante frequentes no consultório de ginecologia geral situações de ISCA.
Os principais consensos sobre ISCA (American Society for Reproductive Medicine [ASRM] e European Society of Human Reproduction and Embryology [ESHRE]) estabelecem que o uso de Letrozole ou citrato de clomifeno, seguido de coito programado, não é recomendado como conduta expectante em casais com ISCA. Não havendo gravidez, recomenda-se conduta mais ativa (inseminação intraútero [IUI] ou fertilização in vitro/injeção intracitoplasmática de espermatozoide [FIV/ICSI], a depender do acesso ao tratamento e da idade da mulher). Sobre a conduta nesses casos, as recomendações dos dois consensos são:
* IUI em ciclos naturais não é recomendada, em comparação com tratamento expectante;
* IUI combinada com estimulação ovariana é recomendada, em comparação com conduta expectante;
* Letrozole ou Clomifeno com coito programado não é mais efetivo que conduta expectante;
* Coito programado com letrozol não é superior a coito programado com clomifeno;
* As taxas de gravidez são similares com indução com gonadotrofina ou agentes orais, havendo mais gestação gemelar com gonadotrofina e mais alto custo;
* O uso de gonadotrofinas requer cuidado e monitorização mais atenta, a fim de evitar gestação múltipla;
* Clomifeno com IUI é superior a conduta expectante ou IUI com ciclo natural.
Dessa forma, qual a recomendação prática em casais com ISCA?
* IUI com estimulação ovariana como primeira linha de tratamento.
* Quanto a indução de ovulação, a opção mais barata e que envolve menos riscos e cuidados de monitorização seria a indução com clomifeno ou Letrozole.
* O uso de letrozol em mulheres aparentemente ovulatórias não tem comprovação de superioridade ao uso de clomifeno, embora em mulheres com síndrome dos ovários policísticos (SOP) as evidências sugiram letrozol como primeira linha, embora seja ainda medicação off label.
* As chances de sucesso após IUI são maiores em casos de mulheres mais jovens, menos tempo de infertilidade, sem fator masculino e sem endometriose.