INFERTILIDADE CONJUGAL

Como diagnosticar a infertilidade do casal:

A infertilidade conjugal é a incapacidade de um casal engravidar após o período de 12 meses com relações sexuais desprotegidas de métodos contraceptivos em mulheres até 35 anos, entre 35 a 39 anos considera apenas 6 meses e a partir de 40 anos deve procurar ajuda imediata de um especialista. Considera-se infertilidade primária a queixa de casais que nunca tiveram filhos e infertilidade secundária quando o casal já tem filhos, porém encontra dificuldade para engravidar novamente.

Na avaliação da infertilidade conjugal tanto o potencial feminino como o masculino devem ser igualmente investigados pelo médico-assistente.

A prevalência de infertilidade nos casais, segundo dados atuais da OMS (organização mundial da saúde) é 16,6%, ou seja, um em cada seis casais são inférteis. Esses dados estão de comum com as novas práticas de estilo de vida da mulher moderna que, cada vez mais, opta por ter filhos em idade cada vez mais avançada.

Epidemiologia

Aproximadamente 84% dos casais engravidam no primeiro ano de tentativas. Portanto, cerca de 16% dos homens e mulheres em idade reprodutiva irão, em algum momento, procurar auxílio médico para a busca da fertilidade. Contudo, pessoas com idades mais avançadas apresentam um potencial biológico menor de gravidez natural, visto que possuem quantidade e qualidade diminuída dos óvulos.

Diagnóstico de infertilidade: fator feminino

A investigação essencial do potencial reprodutivo feminino pode ser realizada, na maioria das mulheres, dentro de um único ciclo menstrual. Isso gera um dinamismo maior na avaliação clínica e uma consequente redução da ansiedade e do estresse conjugal. A paciente não deve estar em uso de medicamentos que levem a alterações hormonais. A citopatologia de colo uterino precisa estar sempre atualizada. O exame físico feminino e ginecológico pode trazer informações úteis, mas os testes complementares são imprescindíveis para uma correta avaliação.

Exames mais solicitados:

1. Perfil hormonal para mulheres com ciclos regulares entre o 2º e 5° dia ciclo menstrual: FSH, LH, estradiol, prolactina, TSH, T4 livre e vitamina D. Realizar os exames pela manhã, com jejum mínimo de quatro horas.
2. Perfil hormonal para mulheres com ciclos irregulares: FSH, LH, estradiol, prolactina, TSH, 17-hidroxiprogesterona, androstenediona, testosterona total, cortisol, SDHEA, DHEA, glicemia de jejum e insulina em jejum. Realizar os exames no início do ciclo, com jejum de oito horas, pela manhã.
3. Hormônio antimülleriano: apresenta pouca variação no ciclo menstrual, mas deve ser solicitado preferencialmente durante a fase folicular inicial e sem uso de biotina para o cabelo ou métodos contraceptivos hormonais ou tratamentos de bloqueio hormonal para doenças como endometriose, adenomiose etc.
4. Sorologias completas (validade de três meses): hepatite B, hepatite C, HIV I/II, sífilis e HTLV I/II. Para doadores de óvulos e Sêmen, solicitar sorologia para Zika vírus IgM, cariótipo e painel DST para Clamídia e Gonococus, todos com validade de 90 dias.
5. Cariótipo: pode ser pedido rotineiramente ou somente diante de abortamento de repetição, mais de duas falhas de implantação embrionária, má resposta ao tratamento hormonal, suspeita clínica de síndromes genéticas e falência ovariana prematura (nesse caso, pedir pesquisa de X frágil por PCR.
6. Histerossalpingografia: ainda o melhor exame para avaliar a função e a saúde tubária e estimar a competência do trato reprodutivo feminino, a fim de alcançar uma gravidez natural ou após tratamento com inseminação intrauterina. Não solicitar esse exame quando houver diagnóstico atual de hidrossalpinge pelo risco de abscesso tubo-ovariano por agudização de moléstia inflamatória pélvica. A Sonohisterossalpingografia (Hycosy) fica limitado a casos de alergia ao iodo.
7. Histeroscopia diagnóstica: indicada diante de suspeita de alteração na cavidade endometrial, como pólipos, mioma submucoso e sinéquias ou na presença de abortamento ou de falhas repetidas de implantação embrionária.
8. Ultrassonografia transvaginal: a realização do exame na fase folicular final do ciclo menstrual favorece uma melhor observação da cavidade endometrial (o endométrio trilaminar permite visualizar pólipos, sinéquias e miomas submucosos) e a constatação da presença ou ausência de folículo dominante nos ovários. Se houver suspeita de endometriose, a ultrassonografia transvaginal e a ressonância magnética da pelve, realizadas após preparo intestinal, constituem métodos com maior sensibilidade para a pesquisa da doença e o mapeamento das lesões, além de maior acurácia para o diagnóstico de lesões intestinais e retrocervicais.
9. Pesquisa de trombofilias: anticorpos anticardiolipina (IgG, IgM, IgA), anticoagulante lúpico, FAN, antitrombina III, mutação do gene da protrombina, proteína S, proteína C funcional, fator V de Leiden, anticorpo antibeta 2-glicoproteína 1 IgM/IgG, homocisteína e coagulograma. Esses exames devem ser solicitados caso a paciente apresente histórico clínico prévio de trombose venosa profunda ou abortamento/falha de implantação embrionária de repetição.
10. ⁠Perfil imunológico em situações específicas realizados em qualquer dia do ciclo: Anti-TPO, Anti-TG, FAN, Citocinas Th1, Th2, KIR/HLA-C e imunohistoquímica do endométrio.

Diagnóstico de infertilidade no homem

Cerca de 40% dos casos de infertilidade conjugal são causados pelo fator masculino, que tem a varicocele como causa mais frequente. A avaliação tem o objetivo de excluir condições que sejam potencialmente tratáveis, como deficiências hormonais, alterações anatômicas obstrutivas ou doenças congênitas e/ou adquiridas, e identificar aqueles homens que necessitam de tecnologias de reprodução assistida para engravidar suas parceiras. Ao contrário do que ocorre na mulher, os detalhes obtidos no exame físico masculino trazem informações mais objetivas quanto ao potencial reprodutivo. Presença de varicocele importante, testículos atróficos ou ectópicos e ausência dos ductos deferentes são alterações que frequentemente cursam com redução do potencial fértil natural.

Exames: Espermograma, perfil hormonal, ultrassom de bolsa escrotal, avaliação genética e fragmentação do DNA espermático.

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